خطة الدفع حسب نوع المرض 3.0 تم الإعلان عن تعديلاتها، ما تأثيرها على صناعة الأدوية؟

كل يوم اقتصادي مراسل | Zhang Hong    تحرير كل يوم اقتصادي | Zhang Yiming

في 20 مارس، أعلنت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي عن التعديلات في خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض 3.0.

في يوليو 2024، أصدرت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي النسخة 2.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض، مع تعديل وتحسين النسخة 1.0 التي أُصدرت في 2020. في أغسطس 2025، وضعت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي “اللائحة المؤقتة لإدارة الدفع حسب الأمراض في التأمين الصحي”، مع تحديد أن خطة تقسيم الأمراض ستُعدل بشكل أساسي كل عامين.

لاحظ مراسل “الاقتصاد اليومي” (المشار إليه فيما بعد بـ"مراسل كل يوم اقتصادي") أن هذه التعديلات شملت دمج أو تقسيم بعض الأمراض، مع مراعاة تطور الطب واحتياجات تطبيق التقنيات الجديدة. ولتلبية انتشار العمليات الجراحية المدعومة بالروبوت في جراحة العظام، أُضيف رمز خاص لـ"17.4100 عمليات مفتوحة بمساعدة الروبوت"، وركزت التعديلات على الأمراض التي تتركز فيها الطلبات السريرية، مثل “M17 أمراض الركبة”، و"S32 كسور الفقرات والورك"، و"S72.0 كسور عنق عظم الفخذ"، مع إنشاء مجموعات مخصصة لهذه الأمراض.

وفقًا لأحدث أخبار الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، من المتوقع إصدار النسخة 3.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض في يوليو من هذا العام، مع تنفيذها رسميًا في يناير 2027.

ما تأثيرات ذلك على الصناعة؟

ما هي التعديلات التي تستحق الانتباه؟ وما تأثيرها على صناعة الأدوية والطب؟

قالت الخبيرة المخضرمة في التأمين الصحي، Tian Haoling، في مقابلة مع مراسل “الاقتصاد اليومي”، إن المنطق الأساسي وراء تعديل خطة الدفع 3.0 للأمراض لم يتغير، مع تحسين دقة تقسيم الأمراض (مثل نوع المرض، طريقة العلاج، وشدة الحالة)، بهدف تحقيق أقصى استفادة من جميع الأطراف المعنية في دفع التأمين الصحي، مما يعظم من كفاءة الصندوق. وتكرار التعديلات كل عامين، وتحديث نسخ التقسيم، يسرع من تنفيذ السياسات ويعكس القيمة الدقيقة والمتغيرة للتقنيات الطبية.

رأت أن هناك عدة اتجاهات مهمة في تعديل تقسيم الأمراض.

أولًا، تقسيم العمليات الجراحية بشكل دقيق، مما يدفع الابتكار في المواد عالية القيمة والتقنيات الجراحية.

سيتم تقسيم العمليات الثنائية/المشتركة بشكل منفصل (مثل استبدال الركبة الثنائي، واستئصال الكبد والبنكرياس المشترك)، لتجنب دمج الحالات ذات استهلاك الموارد العالي مع الحالات العادية. هذا يعني أن شركات المواد عالية القيمة ستحتاج إلى تطوير منتجات أكثر توافقًا مع سيناريوهات العمليات المعقدة، مثل الأطراف الاصطناعية المخصصة لاستبدال المفاصل الثنائية؛ والمستشفيات ستختار المواد ذات القيمة مقابل السعر بشكل أكثر انتقائية، مما يدفع الصناعة من “المنافسة السعرية” إلى “المنافسة على القيمة”، وسيتم الاعتراف بشكل أدق بقيمة التقنيات المتقدمة مثل الروبوتات الجراحية، مع احتمالية حصول الشركات ذات الصلة على مزيد من السوق.

ثانيًا، دمج إدارة كامل مسار المرض في التقسيم، مما يفتح فرصًا جديدة للأدوية المبتكرة والأسواق الخارجية.

سيتم احتساب جميع مراحل علاج الأورام الخبيثة، من العلاج الإشعاعي والكيميائي والعلاج الموجه والمناعة، ضمن التقسيم، مما يوسع من قيمة منتجات الأدوية المبتكرة من “الاستخدام في المستشفى” إلى “إدارة كاملة لمسار المرض”، مما يسهل الترويج للأدوية المضادة للأورام؛ ويمكن أن يتم ذلك عبر صيدليات خارجية مخصصة تقدم خدمات متكاملة للمؤمن عليهم المحتاجين.

ثالثًا، تقسيم الأمراض حسب الفئات السكانية المختلفة مثل الأطفال، والمرضى المزمنين، وكبار السن، والأمراض النادرة، والأمراض الحادة، مع تفصيل وزن الأمراض، بالإضافة إلى تقسيم الحالات الحرجة والخطيرة بشكل أدق. هذا من شأنه أن يحفز شركات الأدوية والطب على زيادة البحث والتطوير، والتركيز بشكل أفضل على قيمة المنتجات.

استكشاف دمج DRG وDIP

قالت الرائدة في فريق توجيه تقنية DIP، Ying Yazhen، إن DIP هو اختصار لطرق التخصيص على أساس النقاط الإقليمية، وهو نظام دفع يعتمد على تقييم الأمراض، ويستخدم لتسوية حسابات المستشفيات المعتمدة من قبل التأمين الصحي. ويستفيد من البيانات الضخمة لإنشاء نظام إدارة دفع التأمين الصحي، ويشمل ميزات مثل الميزانية الإقليمية، وتكوين مجموعات الأمراض، ومعايير الدفع، وتسوية التكاليف، والمراقبة والتقييم. ويتميز بنظريات واستراتيجيات مميزة، وهو أسلوب دفع أصلي في الصين، يحمل خصائص وميزات زمنية خاصة.

استندت التعديلات الحالية إلى بيانات حقيقية من قوائم التسوية في السنوات الأخيرة، مع الحفاظ على القاعدة الأساسية “التشخيص الرئيسي + الإجراء الرئيسي (+ العمليات الجراحية ذات الصلة)”، حيث سيتم تصنيف حوالي 80% من الأمراض تلقائيًا وفقًا لهذه القاعدة. كما تم تحسين عملية التقسيم، وفقًا لمبدأ “الخشونة عند الحاجة، والتفصيل عند الضرورة”، بهدف دمج وتكامل DRG مع DIP، مع دراسة إدخال ممارسات مثل استبعاد بعض الأمراض من تصنيف DRG، والتقسيم المسبق، وتحسين قواعد التقسيم، بما يشمل دمج أو تفصيل التشخيصات والإجراءات.

“الخشونة عند الحاجة” يعني دمج الإجراءات والتشخيصات ذات الصلة في مجموعة واحدة، و"التفصيل عند الضرورة" يعني تقسيم بعض الحالات بناءً على شدة الحالة أو خصائص المريض، مع استخدام عوامل مساعدة مثل العمر، والمرض المصاحب، وشدة الحالة، لتحسين دقة التقسيم.

قالت Tian Haoling إن تطبيق خطة الدفع 3.0 سيحفز المستشفيات على التحول نحو التشغيل الأمثل: من خلال إدارة مسارات سريرية دقيقة، وحساب تكاليف الأمراض، وتحسين جودة البيانات السريرية، لإعادة تشكيل نظام أداء يركز على الجودة والسيطرة على التكاليف. أما بالنسبة لشركات الأدوية، فسيتم التخلي عن “حرب الأسعار” بشكل كامل — حيث يتعين على الأدوية المبتكرة إثبات قيمتها السريرية باستخدام بيانات العالم الحقيقي، وتحقيق دخول السوق من خلال التفاوض الديناميكي، والصفقات الخاصة، وقوائم التأمين؛ والأدوية التقليدية ستحتاج إلى التركيز على الأمراض ذات الأولوية، وتحسين منتجاتها بالتعاون مع الممارسين السريريين. وفي النهاية، سيستفيد المرضى من شفافية التكاليف وتوازن الموارد الطبية، وسيتمكن صندوق التأمين من الاستدامة، وتتحسن كفاءة تقديم الخدمات في المستشفيات، وتعود شركات الأدوية إلى جوهر الابتكار، مع تعظيم نقاط الربح المشتركة بين التأمين، والطب، والأدوية، والمرضى.